COVID-19

Φυσική Κατάσταση και Σχετιζόμενη με την COVID-19 Νοσηρότητα

Πληθαίνουν διαρκώς τα επιστημονικά δεδομένα που υποστηρίζουν ότι η φυσική κατάσταση προσφέρει όφελος σε όσους νοσούν από COVID-19.

Σε μια αναδρομική μελέτη εθνικής κλίμακας που διεξήχθη στη Νότια Αφρική και αφορούσε περισσότερα από 65.000 άτομα που συμμετείχαν σε ένα πρόγραμμα ανταμοιβής της σωματικής δραστηριότητας, εκείνοι με υψηλά επίπεδα σωματικής δραστηριότητας (>150 λεπτά/εβδομάδα) παρουσίασαν σημαντικά μικρότερη νοσηρότητα λόγω επιπλοκών της COVID-19 από ότι εκείνοι με χαμηλά επίπεδα σωματικής δραστηριότητας (<60 λεπτά/εβδομάδα) [1]. Οι ασθενείς με υψηλά επίπεδα σωματικής δραστηριότητας πριν τη μόλυνση παρουσίασαν χαμηλότερα ποσοστά νοσηλειών, εισαγωγών στη ΜΕΘ, μηχανικού αερισμού και θνησιμότητας.

Τα ευρήματα αυτά υπογραμμίζουν τη σημασία της τήρησης των προγραμμάτων άσκησης στη διάρκεια της πανδημίας.

Εμμένοντα Συμπτώματα μετά από COVID-19

Στους ασθενείς με COVID-19 που χρειάζονται νοσηλεία αναμένεται μια πιο παρατεταμένη περίοδος ανάρρωσης. Ωστόσο, ακόμα και οι ασθενείς που δεν χρειάστηκαν ποτέ νοσηλεία αναφέρουν πολλές φορές παρατεταμένα και εμμένοντα συμπτώματα.

Σε μια πρόσφατη μελέτη που σύγκρινε την παρουσία εμμενόντων συμπτωμάτων σε ασθενείς με ήπια COVID-19 με τα συμπτώματα σε μάρτυρες (controls) χωρίς ατομικό αναμνηστικό ή ορολογικές ενδείξεις COVID-19, ένα υψηλότερο ποσοστό ασθενών με COVID-19 είχε δύο εμμένοντα συμπτώματα στη διάρκεια της 5μηνης παρακολούθησης (55% έναντι 13%) [1]. Τα περισσότερα συμπτώματα (δηλαδή, καταβολή, δύσπνοια, παροσμία και διαταραχές συγκέντρωσης) ήταν όμοια με προηγούμενες αναφορές. Οι αναρρωνύοντες από COVID-19 διένυσαν επίσης μικρότερη απόσταση στην 6λεπτη δοκιμασία βαδίσεως (560 μέτρα έναντι 590 μέτρων) και είχαν χαμηλότερη ποιότητα ζωής. Δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές στις ρευματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις ρουτίνας, στους δείκτες φλεγμονής, τους ανοσολογικούς δείκτες, την αναπνευστική λειτουργία, τα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα, τον νευρογνωσιακό έλεγχο ή τις ορολογικές εξετάσεις για τον SARS-CoV-2. 

Χρειάζονται περισσότερα δεδομένα προκειμένου να βελτιωθεί η κατανόησή μας για την αιτία των εμμενόντων συμπτωμάτων στους αναρρωνύοντες από ήπια COVID-19.

Κίνδυνος για long COVID από την Παραλλαγή Δέλτα έναντι της Όμικρον

Τα εμμένοντα συμπτώματα μετά από οξεία COVID-19 αποτελούν συχνό φαινόμενο. Σύμφωνα με πρόσφατα επιστημονικά δεδομένα, ο επιπολασμός των εμμενόντων συμπτωμάτων μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με την παραλλαγή της COVID-19.

Σε μία μελέτη παρατήρησης που διεξήχθη στο Ηνωμένο Βασίλειο και συμπεριέλαβε περισσότερα από 97.000 εμβολιασμένα άτομα, η μετά τον εμβολιασμό νόσηση από την παραλλαγή Όμικρον συσχετίστηκε με μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης εμμενόντων συμπτωμάτων συγκριτικά με τη Δέλτα (4.5% έναντι 10.8%) [1] Τα ευρήματα παρέμεναν αμετάβλητα ανεξάρτητα από το μεσοδιάστημα ανάμεσα στον εμβολιασμό και τη νόσηση.

Ωστόσο, μερικά μεθοδολογικά προβλήματα (π.χ. η αυτοαναφορά μέσω μια ηλεκτρονικής εφαρμογής και η μικρότερη διάρκεια παρακολούθησης στους ασθενείς με Όμικρον έναντι των ασθενών με Δέλτα) δυσχεραίνουν την ερμηνεία αυτών των αποτελεσμάτων, και απαιτούνται περαιτέρω μελέτες.

Υψηλότερος Κίνδυνος Καρδιαγγειακής Νόσου σε Επιζήσαντες από COVID-19

Οι οξείες καρδιαγγειακές επιπλοκές της COVID-19 έχουν περιγραφεί επαρκώς, αλλά οι μελέτες που έχουν εξετάσει τη σχέση μεταξύ COVID-19 και μακροχρόνιων καρδιαγγειακών εκβάσεων είναι λίγες.

Σε μία μελέτη που εξέτασε τη μονοετεή επίπτωση της καρδιαγγειακής νόσου σε περίπου 5.8 εκατομμύρια βετεράνους των ΗΠΑ, οι ασθενείς που νόσησαν από COVID-19 παρουσίασαν αυξημένο κίνδυνο για μείζονα αρνητικά καρδιαγγειακά συμβάματα (ολική θνησιμότητα, εγκεφαλικό επεισόδιο ή έμφραγμα του μυοκαρδίου) τον πρώτο χρόνο συγκριτικά με εκείνους που δεν νόσησαν από COVID-19 (διορθωμένος σχετικός κίνδυνος 1.55) [1]. Επιπλέον, οι ασθενείς με σοβαρότερη COVID-19 είχαν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν καρδιαγγειακή νόσο συγκριτικά με εκείνους που είχαν λιγότερο σοβαρή COVID-19.

Αν και δεν έχει εξακριβωθεί κανένας άμεσος αιτιολογικός μηχανισμός ανάμεσα στην COVID-19 και στην καρδιαγγειακή νοσηρότητα, οι ασθενείς που νοσούν από COVID-19 μπορεί να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για μακροχρόνιες καρδιαγγειακές επιπτώσεις.

Η Παραλλαγή Όμικρον Σχετίζεται με Αυξημένες Νοσηλείες λόγω COVID-19 στα Παιδιά

Με την κυριαρχία της παραλλαγής Όμικρον (Β.1.1.529) στις ΗΠΑ, τα εβδομαδιαία ποσοστά νοσηλείας λόγω COVID-19 στα παιδιά έφτασαν σε πιο υψηλά επίπεδα από ποτέ τον Ιανουάριο του 2022 (7.1 ανά 100.000 άτομα) [1].

Τα ποσοστά νοσηλείας ήταν ιδιαίτερα υψηλά (15.6 ανά 100.000 άτομα) στα παιδιά ηλικίας 0 έως 4 ετών, στα οποία δεν συνιστάται εμβολιασμός. Παρά τα αυξημένα ποσοστά νοσηλείας, το ποσοστό τον παιδιών και των εφήβων που χρειάστηκαν εντατική θεραπεία ή επεμβατικό μηχανικό αερισμό ήταν χαμηλότερο με την Όμικρον συγκριτικά με προηγούμενες κυκλοφορούσες παραλλαγές.

Μεγαλύτερο ποσοστό μη εμβολιασμένων εφήβων συγκριτικά με τους πλήρως εμβολιασμένους εισήχθησαν στο νοσοκομείο λόγω COVID-19 (70% έναντι 41%) και χρειάστηκαν εντατική θεραπεία (30% έναντι 16%), γεγονός που αναδεικνύει το οφέλη του εμβολισμού.

Παρατεταμένη Διάρκεια Συμπτωμάτων σε Επιζήσαντες μετά από Νοσηλεία σε ΜΕΘ λόγω COVID-19

Η διάρκεια των συμπτωμάτων μετά τη νόσηση από COVID-19 παραμένει ανεξακρίβωτη.

Μία πρόσφατη μελέτη ανέφερε ότι τα τρία τέταρτα των επιζησάντων μετά από νοσηλεία σε (Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, ΜΕΘ) παρουσίαζαν συμπτώματα για έναν χρόνο. Αυτά συμπεριλάμβαναν σωματική αδυναμία (39%), συμπτώματα από τις αρθρώσεις (26%) και μυαλγίες (21%) [1]. Ψυχολογικά συμπτώματα αναφέρθηκαν από το 26% των επιζησάντων και νοητικά συμπτώματα από το 16% των επιζησάντων.

Τα συμπτώματα αυτά παραπέμπουν σε σύνδρομο μετά τη ΜΕΘ (Post Intensive Care Syndrome, PICS) και πρέπει να αντιμετωπίζονται στη διάρκεια της ανάρρωσης από COVID-19.

Κανένα Όφελος από την Ασπιρίνη σε Νοσηλευόμενους με COVID-19

Η μελέτη RECOVERY που τυχαιοποίησε σχεδόν 15.000 νοσηλευόμενους με COVID-19 στην καθιερωμένη αγωγή με ή χωρίς ασπιρίνη 150 mg, διαπίστωσε ότι η ασπιρίνη δεν προσφέρει κανένα όφελος στη μείωση της θνησιμότητας ή στην αποτροπή της επιδείνωσης προς μηχανικό αερισμό [1].

Η ομάδα που έλαβε ασπιρίνη παρουσίασε μία μικρή ελάττωση των θρομβώσεων (4.6% έναντι 5.3%) και μία μικρή αύξηση των μειζόνων αιμορραγιών (1.6% έναντι 1.0%).

Η χρήση ασπιρίνης εξακολουθεί να συνιστάται για τις καθιερωμένες ενδείξεις της, αλλά δεν συνιστάται για άτομα που εισάγονται στο νοσοκομείο με COVID-19.

Το Στέλεχος Δέλτα Σχετίζεται με Αυξημένες Νοσηλείες για COVID-19 στα Παιδιά

Με την επικράτηση του στελέχους Δέλτα (B.1.617.2) του SARS-CoV-2 στις ΗΠΑ, ο αριθμός των μηνιαίων νοσηλειών για COVID-19 και τα εβδομαδιαία ποσοστά νοσηλειών για COVID-19 στα άτομα ηλικίας <18 ετών έχει αυξηθεί [1,2].

Το κατά πόσο το στέλεχος Δέλτα προκαλεί σοβαρότερη νόσο στα παιδιά, παραμένει αδιευκρίνιστο. Ωστόσο, παρόμοια ποσοστά νοσηλευόμενων παιδιών χρειάζονται εντατική θεραπεία (περίπου 20%) και επεμβατικό μηχανικό αερισμό (περίπου 3%) πριν και μετά την ανάδυση του στελέχους Δέλτα. Τα παιδιατρικά ποσοστά νοσηλείας για COVID-19 είναι χαμηλότερα στις Πολιτείες με υψηλότερα ποσοστά εμβολιασμού κατά του SARS-CoV-2 και στους πλήρως εμβολιασμένους συγκριτικά με τους μη εμβολιασμένους έφηβους.

Ο εμβολιασμός των εφήβων και των ενηλίκων έχει κομβική σημασία για την αποτροπή της λοίμωξής από SARS-CoV-2 στα παιδιά που είναι πολύ μικρά για να εμβολιαστούν.

Παιδική Παχυσαρκία κατά τη Διάρκεια της Πανδημίας COVID-19

Σε μία αναδρομική μελέτη κοόρτης που συμπεριέλαβε περισσότερα από 190.000 παιδιά τα οποία είχαν τουλάχιστον μία μέτρηση του δείκτη μάζας σώματος πριν και κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της πανδημίας, οι δείκτες παχυσαρκίας αυξήθηκαν συγκριτικά με τα προ πανδημίας επίπεδα σε όλες τις ηλικιακές ομάδες.

Η αύξηση ανά ηλικιακή ομάδα ήταν 19% έως 26% στις ηλικίες 5 έως 11 ετών, 19% έως 23% στις ηλικίες 12 έως 15 ετών και 18% έως 20% στις ηλικίες 16 έως 17 ετών [1].

Άλλες μελέτες αναφέρουν ότι η πανδημία προκάλεσε επίταση των παραγόντων κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της μειωμένης σωματικής δραστηριότητας, του αυξημένου χρόνου επί οθόνης και της πρόσβασης σε ανθυγιεινές τροφές. Επίσης, οι μελέτες διαπίστωσαν επίταση των προϋπαρχουσών διαφορών στους δείκτες παχυσαρκίας μεταξύ φυλετικών/εθνοτικών και εισοδηματικών ομάδων [2,3].

Ο Εμβολιασμός κατά της COVID-19 Δεν Αυξάνει τον Κίνδυνο Αυτόματων Αποβολών

Τα αποδεικτικά στοιχεία για την ασφάλεια του εμβολιασμού κατά της COVID-19 στην κύηση πληθαίνουν διαρκώς.

Σε μία μελέτη που συμπεριέλαβε σχεδόν 2.500 κυήσεις, ο τυποποιημένος ως προς την ηλικία αθροιστικός κίνδυνος αυτόματης αποβολής ήταν 12.8% στις γυναίκες που έλαβαν το mRNA εμβόλιο κατά της COVID-19 προ της σύλληψης ή πριν την 20η εβδομάδα κύησης. Ο κίνδυνος αυτός είναι όμοιος με το αναμενόμενο ποσοστό αυτόματων αποβολών στον γενικό μαιευτικό πληθυσμό [1].

Σε μία άλλη μελέτη που συμπεριέλαβε περισσότερες από 105.000 κυήσεις, οι γυναίκες που βίωσαν αυτόματη αποβολή είχαν παρόμοια ποσοστά έκθεσης στο εμβόλιο κατά τις COVID-19 με εκείνες που δεν βίωσαν αυτόματη αποβολή [2]. Τα αποτελέσματα ήταν όμοια για το εμβόλιο mRNA-1273 (Moderna) και το εμβόλιο BNT162b2 (Pfizer). Οι κίνδυνοι που ενέχει το εμβόλιο Ad26.COV2.S (Janssen/Johnson & Johnson) δεν κατέστη εφικτό να εκτιμηθούν λόγω του μικρού αριθμού εμβολιαζόμενων.

Με βάση τα ανωτέρω ευρήματα, συνιστάται εμβολιασμός κατά της COVID-19 σε όλες τις έγκυες. Το όφελος μπορεί να είναι μεγαλύτερο στις γυναίκες με υψηλότερο κίνδυνο έκθεσης στον SARS-CoV-2 ή υψηλότερο κίνδυνο να παρουσιάσουν σοβαρή νόσο αν μολυνθούν (π.χ. εκείνες με παχυσαρκία, διαβήτη ή υπέρταση).

Ο Κίνδυνος για Επαγόμενη από Εμβόλιο Θρομβωτική Θρομβοπενία με Συγκεκριμένα Εμβόλια κατά της COVID-19

Στους λήπτες δύο εμβολίων κατά της COVID-19 (ChAdOx1 nCoV-19/AZD 1222 [AstraZeneca] και Ad26.COV2.S [Janssen/Johnson & Johnson]) παρατηρούνται εξαιρετικά σπάνια περιστατικά θρομβώσεων [1-5].

Οι περισσότερες αναφορές περιγράφουν λίγα τέτοια περιστατικά ανά δεκάδες εκατομμύρια εμβολιασμένα άτομα. Τα προσβεβλημένα άτομα παρουσιάζουν μία κατάσταση που μοιάζει με θρομβοπενία επαγόμενη από ηπαρίνη (heparin-induced thrombocytopenia, HIT) και ονομάζεται επαγόμενη από εμβόλιο θρομβωτική θρομβοπενία (vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia, VITT). Το εν λόγω φαινόμενο οφείλεται σε αντισώματα κατά του αιμοπεταλιακού παράγοντα 4 (platelet factor 4, PF4), αλλά σε αντίθεση με τα αντισώματα που παράγονται στη HIT, τα οποία επάγονται από την ηπαρίνη, τα αντισώματα στη VITT είναι ανεξάρτητα από την ηπαρίνη. Η αντιμετώπιση συνίσταται στη θεραπευτική αντιπηξία με μη ηπαρινούχους παράγοντες και χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης σε υψηλή δόση. Τα συνηθισμένα σημεία των θρομβώσεων είναι οι φλεβώδεις κόλποι του εγκεφάλου, και η σπλαχνική φλέβα, αλλά έχουν επίσης παρατηρηθεί ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια και οξεία αρτηριακή απόφραξη των άκρων. Οι παράγοντες κινδύνου για VITT παραμένουν άγνωστοι.

 Οι επιστημονικοί υγειονομικοί φορείς και άλλοι ειδικοί τονίζουν ότι τα οφέλη του εμβολιασμού υπερτερούν αυτού του σπάνιου κινδύνου.

Ο Επιπολασμός της Καρδιακής Νόσου σε Αθλητές Αναρρωνύοντες από COVID-19

Τα δεδομένα που διατίθενται για τον επιπολασμό των καρδιακών ανωμαλιών σε ενήλικες αθλητές αναρρωνύοντες από COVID-19 είναι περιορισμένα.

Για να υπολογιστεί ο επιπολασμός της καρδιακής νόσου σε επαγγελματίες αθλητές που είχαν νοσήσει από COVID-19, οι Ενώσεις Επαγγελματικού Αθλητισμού της Βόρειας Αμερικής θέσπισαν ένα πρωτόκολλο για την επιστροφή στον αγωνιστικό χώρο, το οποίο περιελάβανε επίπεδα τροπονίνης, ηλεκτροκαρδιογράφημα και υπερηχοκαρδιογράφημα σε περίπου 800 αθλητές [1]. Σχεδόν όλοι από τους 30 αθλητές που παρουσίασαν ανωμαλίες στον προσυμπτωματικό έλεγχο υπεβλήθησαν σε μαγνητική τομογραφία καρδιάς, η οποία ανέδειξε ευρήματα μη διαγνωστικά αλλά συμβατά με μυοκαρδίτιδα σε τρεις αθλητές (0.4%) και με περικαρδίτιδα σε δύο αθλητές (0.3%).

Παρόλο που λόγω περιορισμένης διαχρονικής παρακολούθησης και απουσίας δεδομένων για την προ COVID-19 κατάσταση αυτών των αθλητών η σημασία αυτών των αποτελεσμάτων είναι αβέβαιη, αυτό το μεγάλης κλίμακας πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου ανέδειξε χαμηλό ποσοστό καρδιακών ευρημάτων σε αθλητές αναρρωνύοντες από COVID-19.

Εμμένοντα Συμπτώματα μετά την Οξεία Νόσηση από COVID-19 

Δύο προοπτικές μελέτες προσφέρουν επιπλέον πληροφορίες για τα εμμένοντα συμπτώματα σε ασθενείς με COVID-19:

• Σε σύνολο 143 Ιταλών ασθενών που νοσηλεύονταν για COVID-19, το 83% συνέχισαν να παρουσιάζουν τουλάχιστον 1 σύμπτωμα για 60 ημέρες κατά μέσον όρο μετά την έξοδο από το νοσοκομείο [1].

• Σε σύνολο 669 Σουηδών ασθενών με θετικό τεστ για COVID-19 (στην πλειονότητά τους μη νοσηλευόμενοι), το 32% συνέχισαν να παρουσιάζουν τουλάχιστον 1 σύμπτωμα για 43 ημέρες κατά μέσον όρο μετά την έξοδο από το νοσοκομείο [2].

Με βάση αυτές και άλλες μελέτες, τα παρατεταμένα συμπτώματα μετά την οξεία νόσηση από COVID-19 είναι συχνά και περιλαμβάνουν καταβολή, δύσπνοια, θωρακική δυσφορία, βήχα, άγχος, κατάθλιψη, διαταραχή μετατραυματικού στρες και νοητικές διαταραχές (π.χ. έκπτωση μνήμης και δυσκολία συγκέντρωσης). Βλέπε παρακάτω πίνακα.

Τα εμμένοντα συμπτώματα, που μπορεί να διαρκέσουν έως 3 μήνες ή περισσότερο, είναι πιο συχνά σε νοσηλευόμενους ασθενούς, αλλά αναφέρονται και από άτομα με λιγότερο σοβαρή νόσο που δεν εισήχθησαν στο νοσοκομείο. Δεν έχει αποσαφηνιστεί αν αυτή η συστάδα συμπτωμάτων και η παράτασή τους αντιπροσωπευθούν ένα σύνδρομο που αφορά αποκλειστικά την COVID-19 ή αντιπροσωπεύουν μια λιγότερο ειδική αντίδραση που μπορεί να εκδηλωθεί στη διάρκεια της ανάρρωσης από άλλες νόσους με παρόμοια οξύτητα και παθοφυσιολογία. 

Σοβαρότητα της COVID-19 στους Λήπτες Μοσχεύματος Συμπαγούς Οργάνου

Εξακολουθεί να παραμένει αδιευκρίνιστο εάν οι λήπτες μοσχεύματος συμπαγούς οργάνου (solid-organ transplant, SOT) με COVID-19 διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για σοβαρή νόσηση συγκριτικά με μη μεταμοσχευμένους ασθενείς. Παρόλο που ορισμένες μελέτες αναφέρουν υψηλότερη νοσηρότητα στους λήπτες SOT, το συμπέρασμα αυτό δεν είναι καθολικά αποδεκτό: 

• Μία πολυκεντρική μελέτη κοόρτης, που σύγκρινε σχεδόν 100 λήπτες SOT με COVID-19 οι οποίοι νοσηλεύτηκαν σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας με μη μεταμοσχευμένους μάρτυρες με αντιστοιχισμένη βαθμολογία τάσης (propensity-matched controls), διαπίστωσε παρόμοια ποσοστά μηχανικού αερισμού, συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, ανάγκης για αγγειοσυσπαστικά και θνησιμότητας μεταξύ των δύο ομάδων [1].

• Μία δεύτερη μελέτη που σύγκρινε 45 λήπτες SOT με περισσότερους από 2.400 μη μεταμοσχευμένους ασθενείς, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι παρά το χειρότερο προφίλ κινδύνου, οι λήπτες SOT παρουσίασαν ταχύτερη βελτίωση ως προς τη σοβαρότητα της νόσησης [2].

Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι τα χρόνια νοσήματα (π.χ. υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια νεφρική νόσος, καρδιαγγειακή νόσος) μπορεί να επιδρούν περισσότερο στη σοβαρότητα της COVID-19 από ότι η μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων και η συνοδός της ανοσοκαταστολή.

Αγωγή με Μονοκλωνικά Αντισώματα για Εξωτερικούς Ασθενείς με Ήπια προς Μέτρια COVID-19

Δύο σκευάσματα μονοκλωνικών αντισωμάτων κατά του SARS-CoV-2 (bamlanivimab και συνδυασμός casirivimab-imdevimab) έλαβαν ειδική άδεια έκτακτης ανάγκης από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) για μη νοσηλευόμενους ασθενείς με ήπια προς μέτρια COVID-19 και συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου για σοβαρή νόσηση [1,2].

Η αποτελεσματικότητα αυτών των παραγόντων έχει αναλυθεί σε προκαταρτικές αναφορές τυχαιοποιημένων μελετών σε ενήλικες με ήπια προς μέτρια COVID-19 [3,4].

Στις υποομάδες των ασθενών με κίνδυνο σοβαρής νόσησης, η bamlanivimab ελάττωσε τον κίνδυνο μεταγενέστερης εισαγωγής στο νοσοκομείο (4% έναντι 15% με εικονικό φάρμακο), και ο συνδυασμός casirivimab-imdevimab ελάττωσε τον κίνδυνο μεταγενέστερης επίσκεψης σε Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών ή εισαγωγής στο νοσοκομείο (3% έναντι 9% με εικονικό φάρμακο).

Όμως, οι λεπτομερείς στατιστικές αναλύσεις αυτών των εκβάσεων δεν δημοσιεύτηκαν. Το θεραπευτικό σχήμα συνίσταται σε μία μονήρη ενδοφλέβια δόση που χορηγείται όσο το δυνατόν πιο σύντομα μετά από τη διαπίστωση θετικού test για COVID-19 και εντός 10 ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η χορήγηση των ενδοφλέβιων σκευασμάτων bamlanivimab σε εξωτερικούς ασθενείς παρουσιάζει τεχνικές δυσκολίες. Επιπλέον αναμένεται ότι η διαθεσιμότητα της θα είναι περιορισμένη.

Η Πορεία της COVID-19 στην Κύηση

Οι έγκυες πρέπει να τηρούν σχολαστικά τα μέτρα προστασίας της δημόσιας υγείας που στοχεύουν στην αποφυγή της έκθεσης στον SARS-CoV-2, καθώς πληθαίνουν διαρκώς τα επιστημονικά δεδομένα που καταδεικνύουν ότι ο συγκεκριμένος πληθυσμός διατρέχει αυξημένο κίνδυνο σοβαρής νόσησης από COVID-19.

Σε μία αναφορά του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC) που συμπεριέλαβε περισσότερες από 23.000 έγκυες και περισσότερες από 386.000 μη έγκυες αναπαραγωγικής ηλικίας με συμπτωματική εργαστηριακά τεκμηριωμένη λοίμωξη από SARS-CoV-2, οι έγκυες ασθενείς παρουσίασαν υψηλότερα ποσοστά εισαγωγών σε ΜΕΘ (10.5 έναντι 3.9 ανά 1.000 περιστατικά), μηχανικού αερισμού (2.9 έναντι 1.1 ανά 1.000 περιστατικά) και θανάτων (1.5 έναντι 1.2 ανά 1.000 περιστατικά) [1].

Σε μία άλλη αναφορά του CDC, οι νοσηλευόμενες γυναίκες με COVID-19 παρουσίασαν ελαφρά υψηλότερα ποσοστά πρόωρων τοκετών (ΠΤ) και καισαρικών τομών (ΚΤ) συγκριτικά με τους εθνικούς μέσους όρους (ΠΤ: 12.9% έναντι 10.2% ΚΤ: 34% έναντι 31.9%) [2].

Εμβόλια κατά του Νέου Κορωνοϊού SARS–CoV-2 (COVID-19)

Τα εμβόλια κατά του νέου κορωνοϊού SARS–CoV-2 θεωρούνται η πιο πολλά υποσχόμενη μέθοδος για τον έλεγχο της πανδημίας. Αρκετά υποψήφια εμβόλια έχουν καταδείξει ανασογονικότητα χωρίς μείζονα ζητήματα ασφάλειας κατά τις μελέτες φάσης I και ΙΙ σε ανθρώπους. Σύμφωνα με μεγάλες ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο (placebo), δύο υποψήφια mRNA εμβόλια διαθέτουν αποτελεσματικότητα 95% στην πρόληψη της εργαστηριακά επιβεβαιωμένης COVID-19.

Πρόκειται για το υποψήφιο εμβόλιο mRNA 1273 (Moderna) και το BNT162b2 (BioNTech and Pfizer).

1. Το mRNA 1273 ήταν ένα από τα πρώτα εμβόλια που παρήχθησαν κατά του SARS–CoV-2. Επινοήθηκε και χορηγήθηκε σε ανθρώπους εντός δύο μηνών από τη δημοσίευση της γενωμικής αλληλουχίας του SARS–CoV-2. Το εμβόλιο χρησιμοποιεί mRNA (αγγελιοφόρο RNA) που χορηγείται μέσω ενός λιπιδικού νανοσωματίδιου και εκφράζει μία πρωτεΐνη ακίδα (spike protein) πλήρους μήκους. Χορηγείται ενδομυϊκά σε δύο δόσεις, με χρονική απόσταση 28 ημερών. Μία τυχαιοποιημένη μελέτη ανοικτής ταυτότητας φάσης Ι κατέδειξε ότι τα άτομα που εμβολιάστηκαν (υγιή άτομα 18-55 ετών) παρουσίασαν δεσμευτικές και εξουδετερωτικές αντισωματικές αντιδράσεις συγκρίσιμες με εκείνες που παρατηρούνται σε πλάσμα από αναρρωνύοντες. Περισσότερους από τους μισούς συμμετέχοντες ανέφεραν ανεπιθύμητες ενέργειες όπως καταβολή, ρίγος, κεφαλαλγία, μυαλγίες και πόνο στο σημείο της έγχυσης. Οι συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν συχνότερες μετά τη δεύτερη δόση ιδίως με τη μέγιστη δόση, και 3 συμμετέχοντες (21%) της ομάδας μέγιστης δόσης (250 μgr), ανέφεραν τουλάχιστον μία σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια [1]. Ο εμβολιασμός σε άτομα ηλικίας > 55 πυροδότησε ανοσολογικές αντιδράσεις που είναι συγκρίσιμες με εκείνες νεότερων ατόμων [2].
   
   Στην ενδιάμεση ανάλυση φάσης ΙΙΙ, το mRNA 1273 κατέδειξε αποτελεσματικότητα της τάξης του 94.5% στην πρόληψη της συμπτωματικής COVID-19 κατά τη χορήγηση της δεύτερης δόσης ή δύο εβδομάδες μετά από αυτή. Η δράση αυτή αξιολογήθηκε κατά την ενδιάμεση ανάλυση 95 επιβεβαιωμένων περιστατικών COVID-19 (5 στην ομάδα του εμβολίου και 90 στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου) ανάμεσα σε περίπου 30.000 συμμετέχοντες. Έντεκα περιστατικά ήταν σοβαρά και σημειώθηκαν μόνο στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Δεν αναφέρθηκαν μείζονα ζητήματα ασφάλειας.

2. Το BNT162b2 χρησιμοποιεί επίσης mRNA που χορηγείται μέσω ενός λιπιδικού νανοσωματίδιου και εκφράζει μία πρωτεΐνη ακίδα (spike protein) πλήρους μήκους. Χορηγείται ενδομυϊκά σε δύο δόσεις, με χρονική απόσταση 21 ημερών. Σε μία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη αυξανόμενης δόσης φάσης ΙΙ/ΙΙ που συμπεριέλαβε 195 υγιή άτομα 18-85 ετών, οι δεσμευτικές και εξουδετερωτικές αντισωματικές αντιδράσεις συγκρίσμες με εκείνες που παρατηρούνται σε πλάσμα από αναρρωνύοντες με ασυμπτωματική ή μέτριας βαρύτητας λοίμωξη από SARS–CoV-2 [3]. Οι αντιδράσεις των συμμετεχόντων ηλικίας ≥ 65 ετών ήταν γενικά πιο εξασθενημένες συγκριτικά με εκείνες των νεότερων ατόμων, αλλά εξακολουθούσαν να είναι συγκρίσιμες με τους τίτλους του πλάσματος από αναρρωνύοντες. Οι συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν δοσοεξαρτώμενες και οι περισσότερες εκδηλώθηκαν μετά τη δεύτερη δόση. Σοβαρές συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες αναφέρθηκαν σε έναν μικρό αριθμό συμμετεχόντων ηλικίας < 55 ετών αλλά όχι σε ηλικιωμένους συμμετέχοντες.
   
   Στη φάση ΙΙΙ, το BNT162b2 κατέδειξε αποτελεσματικότητα της τάξης του 95% στην πρόληψη της συμπτωματικής COVID-19 κατά τη χορήγηση της δεύτερης δόσης ή μία εβδομάδα μετά από αυτήν. Η δράση αυτή αξιολογήθηκε μετά από ανάλυση 170 επιβεβαιωμένων περιστατικών COVID-19 (8 στην ομάδα του εμβολίου και 162 στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου) ανάμεσα σε περίπου 40.000 συμμετέχοντες. Δέκα περιστατικά ήταν σοβαρά και τα 9 από αυτά σημειώθηκαν στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Η αποτελεσματικότητα στα άτομα ηλικίας > 65 ετών ήταν > 95%.

Τα ανωτέρω εμβόλια θα αδειοδοτηθούν λόγω ειδικών συνθηκών με βάση τις δοκιμές που διεξήχθησαν σε δεκάδες χιλιάδες συμμετέχοντες, οπότε θα συνιστώνται για εκατοντάδες εκατομμύρια άτομα μόλις καταστούν διαθέσιμα. Όταν αρχίσουν να χρησιμοποιούνται σε τέτοια κλίμακα, θα απαντηθούν τα ερωτήματα περί αποτελεσματικότητας που παρέμειναν αναπάντητα από τις κλινικές μελέτες, ενώ μπορεί να προκύψουν ζητήματα ασφάλειας που αρχικά δεν ήταν εμφανή.

Οι κλινικές μελέτες φάσεις ΙΙΙ μπορεί να μην επιλύσουν αρκετά ζητήματα αποτελεσματικότητας που αφορούν τον εμβολιασμό κατά του SARS–CoV-2. Αυτά περιλαμβάνουν:

• Διάρκεια της προστασίας από τη νόσο

• Δυνητική ανάγκη για αναμνηστικές δόσεις και χρονική στιγμή τους

• Αποτελεσματικότητα σε υποπληθυσμούς (π.χ. παιδιά και έγκυες) που δεν συμπεριλήφθηκαν στις κλινικές μελέτες

• Αντίκτυπος στη μετάδοση μεταξύ ατόμων της κοινότητας (ανοσία αγέλης)

Για την επίλυση αυτών των ζητημάτων απαιτείται διαρκής διαχρονική παρακολούθηση των συμμετεχόντων στις υπάρχουσες μελέτες και επιπρόσθετες μελέτες παρατήρησης.

Εμβολιασμός με BCG και Covid-19

Το εγγενές ανοσοποιητικό σύστημα αποτελεί την πρώτη γραμμή άμυνας ενάντια σε πολλά καινοφανή παθογόνα για τα οποία οι άνθρωποι διαθέτουν ελάχιστη ή καθόλου προϋπάρχουσα ανοσία.

Σύμφωνα με πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες μεγάλης κλίμακας, οι χώρες στις οποίες μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού έχει εμβολιαστεί με το εμβόλιο BCG (Bacille Calmette-Guerin) – που αφορά τη φυματίωση – παρουσιάζουν χαμηλότερους δείκτες θνητότητας από COVID-19 [1,2]. Το εύρημα αυτό μπορεί να εξηγηθεί από την ικανότητα μερικών εμβολίων να ενδυναμώνουν τις εγγενείς ανοσολογικές αντιδράσεις απέναντι σε λοιμώξεις που δεν οφείλονται στα παθογόνα-στόχους των εμβολίων.

Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται "εκπαιδευμένη ανοσία" και οφείλεται σε επιγενετικές αλλαγές στα μακροφάγα και ουδετερόφιλα κύτταρα. Αν και τα κύτταρα αυτά είναι βραχύβια, μία πρόσφατη έρευνα κατέδειξε ότι παρόμοιες αλλαγές συντελούνται και σε μακρόβια αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα, αποκαλύπτοντας έτσι έναν μηχανισμό "μνήμη" διαρκείας εντός του εγγενούς ανοσοποιητικού συστήματος [3].

Πολυσυστηματικό Φλεγμονώδες Σύνδρομο Ενηλίκων σχετιζόμενο με Λοίμωξη από τον Νέο Κορωνοϊό SARS–CoV-2 (COVID-19)

Στη διάρκεια της πανδημίας COVID-19, αναφέρθηκαν περιστατικά παιδιών με πολυσυστηματικό φλεγμονώδες σύνδρομο (Multisystem Inflammatory Syndrome - Children, MIS-C) το οποίο παρουσιάζει παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις με τη νόσο Kawasaki και σχετικές καταστάσεις.

Το ίδιο σύνδρομο παρατηρείται σπάνια και σε ενήλικες και ονομάζεται (Multisystem Inflammatory Syndrome – Adults, MIS-A). Σε μία ανάλυση από το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC), κατεγράφησαν 27 περιστατικά MIS-A που χαρακτηρίζονταν από πολύ αυξημένους δείκτες φλεγμονής και πολυοργανική δυσλειτουργία, κυρίως καρδιακή δυσλειτουργία, αλλά χωρίς σοβαρή πνευμονοπάθεια [1].

Οι ασθενείς αυτοί παρουσίαζαν επίσης γαστρεντερικά, δερματολογικά και νευρολογικά συμπτώματα. Οι βέλτιστες θεραπευτικές στρατηγικές παραμένουν αδιευκρίνιστες, αλλά οι ασθενείς αυτοί αντιμετωπίζονται κατά κανόνα όπως τα παιδιά με MIS-C.

COVID-19 και Ισχαιμικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ)

Σύμφωνα με προκαταρτικές μελέτες παρατήρησης η COVID-19 μπορεί να προκαλέσει ΑΕΕ μέσω υπερπηκτικότητας, ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας ή/και καρδιογενούς εμβολισμού [1].

Για παράδειγμα, μια μελέτη από ένα κέντρο της Νέας Υόρκης ανέφερε έναν ασυνήθιστα αυξημένο αριθμό ασθενών (5) ηλικίας <50 ετών που προσεβλήθησαν από ΑΕΕ λόγω απόφραξης μεγάλου αγγείου εντός χρονικού διαστήματος 2 εβδομάδων.

Το τεστ για κορονοϊό (SARS-CoV-2) ήταν θετικό και στους 5 [2]. Συγκριτικά, το νοσοκομείο αυτό αντιμετώπιζε κατά μέσον όρο 0.73 ασθενείς ηλικίας <50 ετών με ΑΕΕ λόγω απόφραξης μεγάλου αγγείου κάθε 2 εβδομάδες.

Ωστόσο, χρειάζονται περισσότερα στοιχεία για να αποσαφηνιστεί αν η COVID-19 αποτελεί αιτία ΑΕΕ.

Η Ρεμδεσιβίρη στην COVID-19

Η ρεμδεσιβίρη (remdesivir) είναι ένα πειραματικό ενδοφλέβιο αντιικό φάρμακο που μελετάται για την COVID-19.

Τα αναδυόμενα στοιχεία από τυχαιοποιημένες μελέτες είναι λίγα και διφορούμενα. Η ενδιάμεση ανάλυση μιας αδημοσίευτης μελέτης που συμπεριέλαβε >1.000 ασθενείς με επιβεβαιωμένη COVID-19 και πνευμονική συμμετοχή ανέδειξε ότι η ρεμδεσιβίρη οδήγησε σε ταχύτερη ανάρρωση (κατά μέσον όρο 11 έναντι 15 ημερών με εικονικό φάρμακο). Διαπιστώθηκε, επίσης, μια τάση για χαμηλότερη θνησιμότητα (8% έναντι 11.65%) που, όμως, δεν ήταν στατιστικά σημαντική [1]. Κατά αντιπαραβολή, σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη από την Κίνα η οποία συμπεριέλαβε 237 ασθενείς με σοβαρή COVID-19, δεν διαπιστώθηκε διαφορά ανάμεσα στη ρεμδεσιβίρη και στο εικονικό φάρμακο ως προς το χρονικό διάστημα που απαιτήθηκε για την επίτευξη κλινικής βελτίωσης (κατά μέσον όρο 21 έναντι 23 ημερών) ούτε ως προς τους δείκτες θνησιμότητας (14% έναντι 13%) [2].

Ωστόσο, η εμπιστοσύνη στο εύρημα της μη δράσης ήταν μειωμένη λόγω ταυτόχρονης χρήσης και άλλων θεραπειών, διαφορές στις αρχικές συννοσηρότητες μεταξύ των 2 ομάδων (δραστικού και εικονικού φαρμάκου) και αδυναμία επίτευξης του στόχου ένταξης [2]. Εν κατακλείδι, αν τα προκαταρτικά στοιχεία της μεγαλύτερης μελέτης επιβεβαιωθούν, η ρεμδεσιβίρη ενδέχεται να προσφέρει κάποιο κλινικό όφελος, αν και ο πληθυσμός των ασθενών με τις περισσότερες πιθανότητες να ωφεληθούν παραμένει αδιευκρίνιστος.

Ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) χορήγησε στη ρεμδεσιβίρη ειδική άδεια έκτακτης ανάγκης για χρήση σε νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19. Οι ειδικοί συνιστούν τη χρήση της ρεμδεσιβίρης, αν διατίθεται σε αυτούς τους ασθενείς και την ταυτόχρονη ένταξή τους σε μελέτες για άλλους παράγοντες, αν η συγχορήγηση ρεμδεσιβίρης δεν αντενδείκνυται.

Η ρεμδεσιβίρη πρόκειται να κυκλοφορήσει σύντομα και στην Ελλάδα.

Αιτίες Θανάτου από COVID-19

Δύο νέες νεκροτομικές μελέτες, που συμπεριέλαβαν συνολικά 33 άτομα που κατέληξαν λόγω COVID-19, αποκάλυψαν ότι συχνές αιτίες θανάτου είναι η πνευμονία και η πνευμονική εμβολή [1,2].

Η ιστολογική εξέταση των πνευμόνων ανέδειξε διάχυτη κυψελιδική βλάβη συμβατή με πρώιμο σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας και φλεγμονώδη διηθήματα συμβατά με ιογενή ή βακτηριακή πνευμονία. Και στις δυο μελέτες, η μέση ηλικία ήταν τα μέσα της 7ης δεκαετίας της ζωής και τα περισσότερα θύματα ήταν άντρες με προϋπάρχοντα προβλήματα υγείας, ιδίως καρδιοπάθειες, υπέρταση, διαβήτη και παχυσαρκία.

Παρόλο που και οι δύο μελέτες ήταν μικρές, υπογραμμίζουν τη συμβολή της φλεγμονής και της υπερπηκτικότητας των πνευμόνων στη θανατηφόρο έκβαση αυτής της νόσου.